Лечение в Израиле. Реабилитация после инсульта

Реабилитация после инсульта — это комплексное применение медикаментозной терапии, адекватного ухода, физической, трудовой и речевой терапии

Даже в такой стране, как США, с ее высокоразвитой медициной, ежегодно переносит инсульт до 700 тысяч человек. И примерно две трети из них выживают, и в результате им необходима медицинская реабилитация. Целью реабилитации является помощь пациентам, перенесшим инсульт, максимально вернуть им возможности ухаживать за собой самостоятельно и прежнее качество жизни как можно в большей степени. Хотя сама по себе реабилитационная терапия не «лечит» головной мозг, не устраняет имеющееся его поражение, такое лечение позволяет достичь наилучшего отдаленного результата.

Что такое реабилитация после инсульта?

Реабилитационная терапия позволяет пациентам, перенесшим инсульт, заново получить те навыки, которые были утеряны после повреждения головного мозга. Сюда относятся координация движений ног при ходьбе, восстановление движений в парализованной руке, речь и т. д. Кроме того, проводится обучение таким приемам, которые бы компенсировали полностью утраченные после инсульта функции. Пациент учиться одеваться, пользоваться душем/ванной только одной, активной, рукой. Среди экспертов по реабилитации после инсульта есть мнение, что самый главный элемент восстановления после перенесенного инсульта – это настойчивое, регулярное повторение одних и тех же движений, чтобы восстановить былые способности, например, игра на пианино, некоторые спортивные игры и др.

Когда начинается реабилитационная терапия?

Реабилитационная терапия начинается в остром периоде после стабилизации состояния пациента, обычно через 24-48 часов после инсульта. Самыми первыми шагами в этом плане является способствование независимым движениям, так как многие пациенты с инсультом парализованы либо имеют парезы (частичный паралич). Пациенту предлагается почаще менять положение, когда он лежит в постели, с ним проводятся пассивные и активные упражнения. Постепенно с улучшением этих навыков пациент может уже сам встать с кровати, ходить с чьей-то помощью или без таковой. Врач-реабилитолог помогает пациенту постепенно освоить такие более сложные приемы, как умывание, одевание, пользование туалетом. Пациент стимулируется на использование обездвиженной конечности, на активное ее применение. Главное понять, что только регулярное и длительное проведение таких мер дает шанс на максимальное восстановление утраченных функций у пациентов с перенесенным инсультом, что делает их независимыми от посторонней помощи.

В некоторых случаях процесс восстановления может занимать месяцы и даже годы.

К каким ограничениям может привести инсульт?

Тип и степень ограничения, которые могут встречаться после инсульта, зависят от типа инсульта, и, главное, от степени его распространения. В целом, инсульт может привести к пяти типам ограничений: паралич/парез, или нарушение двигательных функций; сенсорные расстройства, включая боль; проблемы с речью и пониманием речи; нарушения мышления и памяти; эмоциональные расстройства.

Паралич, или нарушение двигательных функций

Паралич – это одно из самых частых ограничений, которое встречается при инсульте. Обычно паралич встречается на одной стороне тела, противоположной тому, где был инсульт. Паралич может затрагивать любую часть тела, где имеются скелетные мышцы, например, лицо, руку, ногу, либо всю половину тела. Такое состояние называется гемиплегия (паралич или парез всей половины тела). Пациенты с гемиплегией или гемипарезом могут испытывать трудности в повседневной активности, такой как ходьба или взятие предметов. У некоторых пациентов могут быть проблемы с глотанием (дисфагия) ввиду поражения той части головного мозга, которая отвечает за функцию глотательных мышц. Поражение мозжечка ведет к нарушениям координации – атаксии, что ведет к нарушениям ходьба, принятия пациентом какого-либо положения и др.

Сенсорные расстройства, включая боль

Пациенты с перенесенным инсультом могут утратить способность воспринимать прикосновения, боль, температуру или положение в пространстве. Сенсорная недостаточность также сопровождается тем, что пациент не может узнать предмет, который он держит в руке, а в некоторых случаях он даже не может воспринимать свою собственную конечность. У некоторых пациентов отмечается боль, онемение или непонятные ощущения покалывания в парализованной конечности – так называемая парестезия.

У пациентов с перенесенным инсультом часто отмечается болевой синдром в результате поражения нервной системы (нейропатия). У пациентов с выраженным парезом или параличом руки обычно отмечается умеренная боль, которая может отдавать из плеча. Чаще всего боль возникает в обездвиженном суставе ввиду недостатка движений в нем и фиксации связок и сухожилий в одном положении. Чтобы предотвратить такое, важно регулярно проводить пассивные движения в обездвиженном суставе, в результате чего восстановление активных движений в нем будет проходить легче. У некоторых пациентов может отмечаться нарушение со стороны проводящих путей, в результате чего боль ощущается в конечности с сенсорной недостаточностью. Наиболее частым из таких болевых синдромов является так называемый таламический синдром, который трудно поддается лечению.

Очень часто после инсульта встречается недержание мочи, в результате как сенсорного, так и моторного дефицита. У таких пациентов теряется чувство ощущения необходимости помочиться или способность контролировать мышцы пузыря. Некоторые пациенты просто не успевают дойти до туалета. Кроме того, могут отмечаться и недержание кала, либо, наоборот, запоры. Перманентное недержание после инсульта встречается редко. Но даже временное недержание мочи или кала может с трудом переноситься пациентом в эмоциональном плане.

Проблемы с речью и пониманием речи (афазия)

По меньшей мере, четверть пациентов, перенесших инсульт, страдают нарушениями речи, включая способность говорить, писать, и понимать разговорную или письменную речь. Поражение центров головного мозга, ответственных за речевой контроль, может привести к выраженным нарушениям вербальной коммуникации. Повреждение центра речи, который называется центр Брока, приводит к выраженной афазии. Такие пациенты не могут выразить свои мысли словами или письменно. У них утрачена способность называть словами то, о чем они думают, и составлять из слов предложения. Напротив, поражение центра речи, который расположен в задней части головного мозга, называемого областью Вернике, ведет к рецептивной афазии. Такие пациенты с трудном понимают разговорную или письменную речь. Хотя они могут составлять грамматически правильные предложения, их речь бывает лишена смысла. Наиболее тяжелая форма афазии – глобальная афазия, вызывается выраженным поражением нескольких речевых центров. Такие пациенты утрачивают почти все речевые способности: они не могут ни понимать речь, ни пользоваться речью. Менее тяжелая афазия – амнестическая афазия, проявляется тем, что пациент может забывать определенную группу взаимосвязанных слов, например, имена людей или определенный тип предметов.

Нарушения мышления и памяти

Инсульт может привести к поражению областей мозга, ответственных за память, обучение и мышление. У таких пациентов может отмечаться выраженная потеря кратковременной памяти. Они теряют способность планировать, обучаться новому или теряют способность к сложной мыслительной деятельности. Существует два типа таких нарушений в результате инсульта – анозогнозия. Это отсутствие критической оценки своего дефекта (паралича, снижения зрения, слуха и т. д. ); наблюдается преимущественно при поражении правой теменной доли головного мозга. Анозогнозия является разновидностью сенситивной агнозии, при которой больной не осознает своего дефекта, например паралича. Апраксия – это нарушение целенаправленных движений и действий при сохранности составляющих его элементарных движений; возникает при очаговых поражениях коры больших полушарий головного мозга или проводящих путей мозолистого тела. Апраксии могут носить ограниченный характер, то есть нарушения движений могут проявляться для одной половины тела, одной конечности, мускулатуры лица (оральная апраксия), при поражении мозолистого тела характерна левосторонняя апраксия.

Эмоциональные расстройства

Многие пациенты, перенесшие инсульт, испытывают страх, беспокойство, фрустрацию, злость, печать и обида в связи с утратой физических и ментальных способностей. Эти чувства – естественная психологическая реакция. Некоторые эмоциональные и личностные изменения бывают связаны с поражением определенных областей головного мозга. Чаще всего у пациентов с перенесенным инсультом, страдающих различными физическими ограничениями, встречается депрессия. Ее признаками являются нарушения сна, изменение аппетита, что может привести к похудению или, наоборот, к прибавке в весе, летаргия, социальное отчуждение, раздражительность, самоотвращение и суицидальное настроение. Пост-инсультная депрессия лечится обычно антидепрессантами вкупе с психологической помощью.

Какие специалисты участвуют в процессе реабилитации после инсульта?

Пост-инсультная реабилитация включает в себя участие врачей, реабилитационных медсестер, специалистов по трудотерапии, рекреационной, речевой и профессиональной терапии, а также участие психолога.

Врачи

Врач – это первый, кто занимается реабилитацией после инсульта, включая подбор восстановительной программы. Врач также заботится о профилактике вторичного инсульта, проводит контроль уровня артериального давления и т. д.

Основное участие в лечении инсульта принимает врач невролог. Он же и подбирает основную программу реабилитации для пациента, в зависимости от особенностей течения инсульта. После острой фазы к реабилитации подключаются уже и другие специалисты.

Реабилитационная медсестра

Медсестра принимает активное участие в процессе реабилитации. Она обучает пациента и помогает ему в восстановлении повседневных навыках. Она обучает его как ухаживать за собой, как передвигаться, как переместиться с кровати на инвалидное кресло. Кроме того, она работает с пациентом с целью профилактики факторов риска повторного инсульта. Медсестра помогает пациенту обучаться новым навыкам, обучает гимнастике, например, для тренировки мышц таза, для предотвращения недержания. В случае неэффективности такой гимнастики, она помогает в установке катетера, обучает мерам гигиены и др.

Физиотерапевт

Физиотерапевт специализируется в лечении ограничений, связанных с моторной и сенсорной активностью. Вначале врач проводит оценку силы, возможностей пациента, пределы его движений, а также параметры чувствительности, после чего он составляет индивидуальный план для восстановления. Основная цель физиотерапевта – научить пациента пользоваться пораженной конечностью и научить новым навыкам. Кроме того, он работает и как психолог, так как у пациентов после инсульта отмечается тенденция мало использовать пораженную конечность. Однако, важно помнить, что только настойчивые, регулярные упражнения с пораженной конечностью позволяют восстановить в ней движения.

Имеются разные упражнения на восстановление движений в парализованной конечности, например, массаж, пассивные движения, сопротивление здоровой конечности с попыткой двигать пораженной и др. В настоящее время применяются и такие новые технологии, как транскутанная электростимуляция нерва, которая способствует восстановлению функции пораженного участка головного мозга. При этом, в область нерва, который иннервирует ту или иную конечность, крепится электрод, через который и подаются электрические сигналы. Как в ранний восстановительный период (до 6 месяцев), так и в поздний (от 8 до 12 месяцев) целью реабилитации является улучшение работоспособности уцелевших мозговых клеток и стимулирование компенсаторных возможностей всего организма. Для этого применяют не только лекарства, ЛФК, ИРТ, логопедо- и психотерапию и, особенно, массаж.

Массаж является эффективным методом восстановления движений и профилактики ряда осложнений. Его назначают в ранние сроки. Уже со второго дня при хорошем состоянии больного делают сегментарный и точечный массаж, который проводят избирательно по правилам: на руке — разгибательных мышц, а на ноге — сгибательных. Продолжительность массажа при первых процедурах 5-7 минут, а в дальнейшем — 20-30 минут. Курс лечения состоит из 20-30 процедур, проводимых ежедневно. После окончания курса делается перерыв на 1,5-2 месяца, после чего лечение массажем повторяется.

При сочетании в комплексном лечении физиотерапии с массажем и ЛФК, ее следует проводить за 1-1,5 часа до или через 3 часа после этих процедур.

Трудотерапия и рекреационная терапия

Трудотерапию можно назвать разновидностью физиотерапии. Она помогает восстановить утраченные навыки, улучшить моторику и сенсорику. Трудотерапия позволяет пациенту научиться выполнять некоторые функции, ухаживать за собой, убираться в доме и др. трудотерапевт учит пациента разбивать сложное действие на несколько мелких и несложных, тренироваться в этих несложных действиях, а затем объединять их в одно целое.

Трудотерапевт также обучает пациента развивать «компенсирующие» стратегии и изменять окружающую обстановку, которая ограничивает их активность. Рекреационная терапия направлена на то, чтобы научить пациента тренироваться с пользой и удовольствием.

Речевая терапия

Как понятно из названия, речевая терапия проводится у пациентов с нарушениями речи (афазией). Врач либо обучает их языку, либо обучает альтернативным способам общения. Он обучает пациента правильному глотанию, если оно нарушено, а кроме того, врач обучает пациента поведению в обществе.

Самым главным принципом реабилитации является активное участие больного и его семьи. От того, насколько правильно осуществляется это участие близких, зависит многое: будет ли компенсирован неврологический дефицит и насколько быстро пойдет выздоровление, чтобы вернуть человека к привычной жизни или уменьшить возможность стойкой утраты трудоспособности.

Реабилитация предполагает комплексное применение медикаментозной терапии, адекватный уход, физическую, трудовую и речевую терапию, а также усилия работников социальных служб, направленные на то, чтобы помочь больному и его семье приспособиться к недугу и по возможности компенсировать сохраняющийся после инсульта неврологический дефект.