Протрузия и грыжа межпозвонкового диска, Киев

Как говорил М.Жванецкий; "Одно неловкое движение, и ты...» с грыжей.

Во многих учебниках анатомии и рентгенологии до настоящего вре­мени указывается, что между телами позвонков находится хрящ, а не столь сложное образование, как межпозвоночный диск. Это упрощение необходимо изжить. Хрящ - это определенная ткань, не обладающая свойствами, характерными для комплекса тканей, входящих в состав нормального диска, который является своеобразным органом, функцио­нирующим наподобие полусустава.

Центрально расположенное пульпозное ядро (nucleus pulposus) представляющее остатки редуцированной спинной струны, содержит рудиментарную полость сустава и состоит из некоторого количества хрящевых и соединительнотканных клеток и войлокообразно переплетающихся между собой набухших тонких соединительнотканных волокон. Тургор пульпозного ядра настолько велик, что на распилах нормальных позвоночников оно резко выбухает над общей поверхностью распила. Находящееся на периферии фиброзное кольцо (annulus fibrosus) состоит из плотных соединительнотканных пучков, расположенных концентрически и переплетающихся друг с другом в различных направлениях, а также из единичных хрящевых и соединительнотканных клеток и небольшого количества межуточного вещества.

Пульпозное ядро в норме мягко, но упруго, по форме напоминает двояковыпуклую линзу. Даже в покое ядро сжато, немного сплющено позвонками, стиснутыми мышцами и связками позвоночника. Поэтому оно оказывает постоянное давление на окружающее его фиброзное кольцо тем большее, чем значительнее физическая нагрузка, испытываемая человеком.

Сверху и снизу фиброзного кольца нахо­дятся гиалиновые хрящевые пластинки, прикрывающие тела смежных позвонков и до периода полного формирования позвоночника обеспечи­вающие рост тела позвонка в высоту. Они настолько плотно сращены с замыкательными пластинками тел позвонков, что никакое даже малейшее смещение между ними не возможно. Это простое знание анатомии отрицает всякие басни и россказни о выпадении, смещении, миграции дисков.

Все бы ничего, когда ядро здорово. Тогда опасные килограммы распределяются на все стороны кольца приблизительно равномерно. Когда же ядро деформируется, фрагментируется на частички это давление не столь равномерно. И тогда участок фиброзного кольца испытывающий наибольшее давление, может, не выдержав, в конце концов разорваться, выпустив за свои пределы давивший на него изнутри фрагмент ядра. Этот фрагмент и будет называться грыжей межпозвонкового диска. Шарпеевские волокна, фиксирующие диск со стороны спинного мозга, также испытывают давление и ядра и фиброзного кольца, не выдерживают и пропускают все это содержимое к спинному мозгу.

Протрузия диска – выпячивание в позвоночный канал элементов фиброзного кольца межпозвонкового диска без нарушения его целостности.

Экструзия диска – вариант грыжи, сопровождаюшийся смещением в сторону позвоночного канала дегенерированных фиброзного кольца и пульпозного ядра без выхода элементов последнего за пределы фиброзного кольца.

Пролапс диска – выпячивание в позвоночный канал элементов межпозвонкового диска, сопровождающееся щелевидными разрывами фиброзного кольца и перемещением в позвоночный канал элементов пульпозного ядра, сохраняющих связь с внутридисковой частью ядра.

Секвестрация диска - вариант грыжи диска сопровождающийся разрывом фиброзного кольца межпозвонкового диска, выходом в позвоночный канал пульпозного ядра или его фрагментов и изолированным перемещением их по позвоночному каналу.

Как правило, грыжи чаще всего образующиеся в поясничном отделе в нижнем его участке, сдавливают один корешок на выходе его из позвоночного канала. Клинически о грыже свидетельствуют неврологические симптомы в виде слабости в конечностях, онемений в пальцах, тянущих болей по задней поверхности бедра. Больной утрачивает способность самостоятельно передвигаться Снижаются или выпадают коленные и ахилловы рефлексы. В отдельных случаях присоединяется расстройство в тазовых органах в виде задержек мочеиспускания или стула. Довольно часто мужчины обращаются к урологу, а женщины к гинекологу. И. пройдя полный курс обследования, и немного успокоившись, обращаются к вертебрологу.

Неудивительно, что грыжа диска часто вызвана тяжелой физической работой, наихудший вариант- поднятие тяжестей с разворотом корпуса: например, копание земли лопатой с длинной ручкой или, постоянные наклоны при снимании ящиков на пол с одной и той же высоты. Через несколько дней после травмы позвоночника постепенно появляется боль в ноге. Болезненное напряжение чувствуется далеко в ягодице и передается вниз по ноге, а за тем перерастает в невыносимую судорожную боль. Сначала кажется, что в ноге просто растянута мышца или связка. Боль обычно начинается в ягодице и спускается в бедро. А затем, пропустив колено, вновь возникает в икре. Если глубоко прощупать кончиками пальцев ягодицы, то можно найти источник боли и, как это ни странно, надавливание на эту точку – успокаивает боль в ноге. Нерв может воспалиться и стать настолько чувствительным к натяжению, что вы даже не в состоянии опустить пятку на пол. Позвоночник обычно вынужденно изгибается в сторону (сколиоз при седалищной невралгии) чтобы ослабить натяжение нервного корешка. Сзади позвоночник выглядит совершенно скрученным и слабым. Иногда наблюдается не только боковое искривление, но и в поясничной области вместо впадины появляется горб. Ягодица с больной стороны может стать плоской и дряблой. Обе деформации позвоночника - это защитные механизмы, сводящие до минимума натяжение воспаленного нервного корешка. Когда вы стоите, то опираетесь на пальцы больной ноги и сгибаете ее в колене, чтобы не растягивать нерв, нога при этом часто бесконтрольно дрожит. При ходьбе вы жалко прихрамываете. Каждый шаг вызывает страшнейшую, почти до потери сознания боль в ноге. Бут-то в нее втыкается острое, раскаленное докрасна копье (обычно это описывают как стреляющая боль в ноге). Наклон вперед практически невозможен. Когда вы пытаетесь нагнуться, в ноге возникает сильная боль, а позвоночник еще сильнее изгибается, как от ветра, что бы избежать растяжения. Сидеть обычно просто невозможно, поскольку сжатие позвоночника увеличивает давление на диск, а значит и на нерв. Буквально после нескольких секунд сидения боль может стать настолько сильной, что вам придется встать и опереться на что ни будь, что бы освободить ногу. Такой же невыносимой может быть боль после нескольких минут, проведенных в стоячем положении, когда давление на диск постепенно усиливает судорожную боль. Самая удобная поза - лежа на боку в позе зародыша с подушкой между коленей.

Укоренившийся в официальной номенклатуре термин «радикулит», неверно отражает воспалительный характер заболевания. Истинные радикулиты инфекционной этиологии, являющиеся симптомом основного заболевания (грипп, туберкулез, сифилис, менингит, арахноидит), иногда «простуду» (имея в виду ревматизм), встречаются довольно редко – 4,4%. Они протекают по типу полирадикулярного неврита и не имеют ничего общего с люмбаго либо люмбоишиалгией при остеохондрозе. Острое люмбаго вызывается разрывом межпозвонкового диска и давлением тканевого детрита (главным образом дегенерированного ядра) на заднюю продольную связку. При этом происходит сильное раздражение чувствительных нервов, иннервирующих связку, задние отделы фиброзного кольца и твердую мозговую оболочку.

Таким образом, проследим возникновение грыжи межпозвонкового диска. Во время родов (перинатальная травма), либо на первом году жизни у ребенка произошло смещение в шейноголовном суставе. Вслед за этим – неравномерное напряжение мышц, удерживающих позвоночный столб, формирование сколиоза, следовательно, неравномерная нагрузка на межпозвонковые диски (особенно в поясничном отделе). Как следствие - фасциально-мышечная ригидность в ишиокруральной группе мышц, ведущая к гиперподвижности поясничного отдела. Провоцирующие факторы – гиподинамия, корсетирующие приспособления, неадекватная физическая нагрузка – возникновение незначительного выпячивания диска (протрузия). Это все подготовка к формированию грыжи. До определённого момента, протрузия не будет проявлять себя болями. Но, как говорил М.Жванецкий;"Одно неловкое движение, и ты...» с грыжей.

Данная концепция развития грыжи диска даёт ответ на вопросы, почему педагоги и домохозяйки так же часто болеют данным заболеванием, как и шахтёры и грузчики, она объясняет причину наличия бессимптомных оссифицированных паравертебральных образований, являющихся следствием выпячивания диска, но купированным репаративным процессом в доболевом периоде. Данная концепция показывает, что нет необходимости проводить физические манипуляции на позвоночно-двигательном сегменте, содержащем грыжу, так как «вправлению» будут противостоять те биофизические силы, которые его вытолкнули. В начале лечения необходимо нейтрализовать эти силы, и фрагмент диска, если он не стал составной частью воспалительного конгломерата, медленно будет двигаться к исходному месту, либо оссифицируется в бессимптомном для пациента положении.

Вернемся все-таки к лечению. При лечении в обязательные действия врача входит: выявление и устранение причины заболевания -подвывих в шейноголовном суставе. Уже только после этого пациент замечает, что «отпустило ногу», подбородок свободно достает до грудной клетки, восстановление движения во всех миозафиксированных позвоночно-двигательных сегментах. Затем методом постизометрической релаксации восстанавливается функция мышц конечностей, находящихся в плотном, спазмированном состоянии. Происходит освобождение корешка спинного мозга, попадающего в спазмированные, плотные мышцы. Параллельно с выполнением этих манипуляций пациента обучают формированию собственного мышечного корсета позвоночника с помощью аутопсихофизических упражнений. Они направлены на уменьшение внутридискового давления пораженного участка, удержание ровного позвоночного столба, тонизировать, а то и развивать мышечный корсет позвоночника.

Как я уже говорил, антагонистом консервативного лечения, можно рассматривать оперативный метод. Бельгийский врач Андреас Везалий (1514-1564) первым провел идентификацию, а затем и опубликовал в 1543 году рисунки позвоночника и межпозвонковых дисков. Ученым потребовалось ещё почти 300 лет, чтобы понять взаимоотношения между ними. В 1934 году 2 хирургов из Бостона удалили «опухоль» в позвоночном диске пациента и вылечили его больную ногу – это была первая хирургическая операция по удалению дисковой грыжи. Она помогла определить один из источников боли в спине и ноге. За прошедшие с тех пор годы врачи сумели уточнить и развить эти знания в более глубокое понимание запутанных отношений между костями позвоночника, мышцами, сухожилиями связками и нервами. Врачи поняли, что не все защемленные диски причиняют боль и что хирургическое вмешательство помогает только в 5-10 процентах случаев.

— У вас лечение грыж — это бизнес, — говорит Генри Марш, 56 лет, британский нейрохирург. Ежегодно он приезжает в столицу, чтобы поделиться опытом с отечественными медиками. — Ваши врачи всем предлагают операции, не разбираются в истории болезни. Генри Марш объясняет: большинству — 90% больных — подходит консервативное лечение. Поэтому и грыжи позвоночника в мире удаляют не часто.

На такой оптимистической ноте можно было бы и закончить наш страшный рассказ о грыжах межпозвонкового диска.