Аортальный стеноз, Киев

Аортальный стеноз (стеноз устья аорты) — это сужение выносящего сосуда (аорты)левого желудочка (ЛЖ) в области аортального клапана, которое ведет к затруднению оттока крови из левого желудочка и резкому возрастанию разницы давления между аортой и ЛЖ.

В систолу ЛЖ на пути тока крови находится суженное отверстие аортального клапана, что увеличивает нагрузку на левый желудочек. Поэтому он гипертрофируется. При очень резком сужении не вся кровьв систолу изгоняется в аорту, а часть ее остается в ЛЖ: он расширяется. Так как в систолу кровь в аорту поступает медленно, меньшее количество, чем в норме, снижается систолическое АД. При уменьшении сократительной способности ЛЖ в малом круге кровообращения развивается застой крови, присоединяются одышка, приступы сердечной астмы.

Аортальный стенозвстречаетсяпримерно у 20–25% лиц, которые страдают пороками сердца. У мужчин, чем у женщин, встречается в 3–4 раза чаще.

Выделяют следующие варианты аортального стеноза:

Клапанный стеноз (при этом пороке створки аортального клапана срастаются и сморщиваются, суживая аортальное отверстие):

• врожденный;
• приобретенный.

Субклапанный стеноз (имеется выраженная гипертрофия выходного отдела левого желудочка):

• врожденный;
• или приобретенный.

Надклапанный стеноз (имеется сужение устья аорты ниже устья коронарных артерий):

• врожденный.

Причины аортального стеноза

Самыми частыми причинами развития приобретенного аортального стеноза являются:

• хроническая ревматическая болезнь сердца (происходит сращение створок клапана, уплотнение и они становятся ригидными, что ведет к сужению клапанного отверстия);
• атеросклероз аорты (встречается при гиперлипопротеинемии, при ревматоидном артрите фиброзно-узелковый);
• инфекционный эндокардит и некоторые другие;
• дегенеративный кальциноз (уменьшает подвижность створок, суживает кольцо клапана).
• Аортальный стеноздлительное время протекает бессимптомно.
• При значительном сужении устья аорты наиболее частыми жалобами являются:
  • обмороки и головокружениепри быстрой перемене положения тела;
  • слабость, быстрая утомляемость при физической нагрузке;
  • • приступы стенокардии (давящиезагрудинные боли за грудиной при физической нагрузке без иррадиции в плечо, руку, лопатку, шею);
    • одышка сначала при физической нагрузке, а затем присоединяется и в покое;
    • приступы удушья (сердечная астма).
  • 
    Симптомы аортального стеноза
    

    Жалобы, которые связанны с появлением правожелудочковой недостаточности (отеки, тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита), встречаются относительно редкоу больных с изолированным аортальным стенозом, а чаще бывают при легочной гипертензии, обусловленной сочетанием аортального стенозаи пороков митрального клапана.

    
    Диагностика аортального стеноза в Израиле
    
  • Пальпация: разлитой верхушечный толчок, пальпируется систолическое дрожание.
  • Аускультация: на верхушке сердца I тон обычно нормален, над аортой ослаблен II тон. Часто над аортой выслушивается “пилящий”, грубый систолический шум, который проводится на сонные артерии, в межлопаточную и подключичную области.
  • Сфигмография:низкая амплитуда, медленный подъем, поздний пик пульсовой волны, ее зазубренность на вершине.
  • Рентгенография(гипертрофия левого желудочка, аортальная конфигурация сердца, увеличение, пульсация, расширение аорты.
  • ЭКГ: левограмма, признаки гипертрофии ЛЖ, часто блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).
  • ЭХО-КГ: утолщенные створки клапана аорты, уменьшенный просвет ее начальной части, утолщенные стенки аорты, ее расширение, концентрическая гипертрофия ЛЖ.
  • Катетеризация полостей сердца(напрямую определяется градиент давления между ЛЖ и аортой и степень выраженности стеноза).

  • Выделяют 3 степени стеноза устья аорты:

  • I ст. – незначительный стеноз, диагностируемый при среднем значении разницы давления менее 25 мм.рт.ст., где площадь аортального отверстия от 1,5 до 2 см².
  • II ст. – умеренный стеноз – средняяразница давления 30-35 мм.рт. ст., площадь отверстия от 1,0 до 1,5 см².
  • III ст. – выраженный стеноз – разница давления больше 40 мм.рт. ст., где площадьаортального отверстия менее 1,0 см²
  • 
    Лечение аортального стеноза в Израиле
    

    Медикаментозное лечение и его возможности ограничены, так как оно мало влияет на летальность и функциональный класс. Оно необходимо при подготовке к протезированию клапана аорты или баллонной вальвулопластике. Включает в себя назначение диуретиков, сердечных гликозидов, лечение мерцательной аритмии, атрио-вентрикулярной блокады.

    Хирургическое лечение:

  • Показания к протезированию аортального клапана:
    • тяжелая степень аортального стеноза, проявляющегося клинически.
    • • аортальный стеноз с дисфункцией ЛЖ (в том числе бессимптомный).
      • тяжелый бессимптомный аортальный стеноз с нормальной функцией ЛЖ.

    • Протезирование клапана аорты уменьшает симптомы и количество осложнений порока, улучшает функциональный класс, выживаемость.

      Используются протезы 2-х типов:
      

    • Механические: делятся на дисковые, шаровые, двустворчатые. Главное преимущество – долговечность. Главный недостаток – тромбогенность. Поэтому антикоагулянтная терапия начинается через 2-е суток после операции и проводится всю жизнь.
    • Биологические: применяются свиные клапаны (клапаны Ханкока, где правая створка замещена задней створкой другого клапана; клапан Карпенте-Эдвардса – на каркасе, который покрыт тефлоном) и человеческие клапаны (аллотрансплантанты). Основной недостаток – недолговечность, так как со временем развивается фиброз, кальциноз и в результате – стеноз протеза, что приводит к недостаточности. Требуют терапии антикоагулянтами после операции в течение 2-3 месяцев.

    • Для протезирования клапана аорты чаще используются аллотрансплантанты.

      Показания к баллонной вальвулопластике:
      

    • Врожденный одностворчатый или двустворчатый аортальный клапан.
    • Подготовка перед протезированием клапана аорты при кардиогенном шоке.

    • Ее цель – декомпрессия левого желудочка, т.е. уменьшение давления или уменьшение сжатия с увеличением аортального отверстия. Баллонная дилатация осуществляется под рентгеноскопией на работающем органе. В данной манипуляции в отверстие клапана аорты вводится тонкий баллон, который раздувается на конце для расширения отверстия. Вальвулопластика – менее рискованная операция по сравнению с открытой, но людям старческого возраста она приносит временный эффект.

    • Паллиативное лечение при невозможности проведения протезирования клапана аорты.