Мимические морщины «уходят» от БОТОКСА фирмы Allergan (США)

Ботокс® — самый изученный препарат среди ботулотоксинов и имеет более 3000 публикаций в мире.

Методы коррекции инволюционно-измененной кожи лица, гипермимических и статических морщин, а также избытков кожи и изменений текстуры кожи широко
применяются во всем мире, при этом многие клинические вопросы все еще не нашли окончательного решения. Нередко мимические морщины формируются в молодом возрасте и являются следствием эмоционального напряжения и наследственной предрасположенности. Характер данных явлений предопределяется в препубертатном периоде и подсознательно закрепляется в зрелом возрасте.
Гипермимические морщины, наиболее выраженные в области лба, межбровья и параорбитальной области, представляют весьма распространенные косметические дефекты. Повышенная активность лицевых мышц является одним из провоцирующих факторов развития мимических морщин, которые ускоряют инволюционные процессы. Статические морщины формируются под действием дегенеративных изменений в кожно-мышечном аппарате лицевой области, связанных с возрастными изменениями тканей, которые усиливаются внешними факторами ( воздействие солнечных лучей, гравитации, вредных привычек и др).
Применяемые в практике методы коррекции инволюционно измененной кожи лица, включающие различные виды косметического массажа, электротерапию, химические пилинги, инъекции интактных имплантов, различные виды дермабразий и др., не позволяют кардинально решить данную проблему, поскольку отсутствует воздействие на мимическую мускулатуру.
Использование хирургической техники для подтягивания кожи лба с целью устранения горизонтальных лобных, лобно-носовых и вертикальных складок в области надпереносья, а блефаропластика также не всегда приводит к желаемым результатам. Кроме того, эти операции сопряжены с риском повреждения ветвей лицевого нерва, возникновения в послеоперационном периоде подкожных гематом, отека мягких тканей лица, рубцов и не влияют на основные причины, вызывающие мимические морщины.
Открытие Алластер и Джин Каррутерс (Ванкувер, Канада 1991г. ), влияния токсина ботулизма типа А на мимические морщины, явилось значительным прогрессом в эстетической медицине.
По мнению английского, профессора Д. Лоу – токсин ботулизма открыл эру нехирургического управления мышцами лица.
В основе действия токсина ботулизма типа А лежит принцип ингибирования экзоцитоза нейромедиатора ацетилхолина в области нервно-мышечного синапса и в автономных холинэргических ганглиях.
На этапе биохимического процесса обеспечивается связывание ботулотоксина с особыми рецепторами, расположенными на пресинаптическом нейроне NMJ. После его присоединения к периферическому пресинаптическому холинэргическому рецептору, происходит интернализация связанной молекулы токсина в цитозоль посредством энергетически-зависимого эндоцитоза. Zn-зависимая протеаза цитозоля, избирательно расщепляющая SNAP-25, приводит к блокаде высвобождения ацетилхолина из пресинаптических терминалей холинэргических нейронов. В дальнейшем токсин вызывает необратимую блокаду транспортного синаптосомального белка SNAP-25. Паралич и снижение амплитуды потенциала действия концевой двигательной пластинки мышцы, наступает в течение нескольких часов. Однако окончательный процесс внедрения токсина в пресинаптическое окончание и блокады пресинаптической мембраны занимает от 1-х до 3-х суток, поэтому клинический эффект начинает проявляться не сразу, а через несколько дней после инъекции.
В ответ на воздействие токсина ботулизма включается защитный механизм роста периферических аксонов, которые впоследствии формируют новые нерво-мышечные синапсы, исключая тем самым развитие атрофии мышц (в т. ч. на микроскопическом уровне) даже после многократных повторных инъекций. Процесс образования новых синапсов занимает от 3 месяцев до года и соответствует срокам действия препарата.

В настоящее время используется ботулотоксин типа А, полученный путем тонкой очистки и последующей лиофилизации бактериальной культуры, в виде коммерческого препарата: «Ботокс» ( фирмы Allergan (США).
«Ботокс» представляет собой лиофилизированный порошок для инъекций, содержащий 100 ЕД геммаглютининового комплекса ботулотоксина типа А, 0,5 мг альбуминов плазмы человека и 0,5 мг хлорида натрия. Выпускается в специально упакованных флаконах, не требующих особых условий хранения и транспортировки. Для длительного хранения Ботокса требуется замораживание при температуре ниже — 50С или +2 — +8°С. При соблюдении данных условий срок хранения препарата составляет 2 года.
Применяется препарат в виде инъекций непосредственно в мышцу-мишень.

ФОРМУЛА МЕТОДА
В клинической практике наиболее часто препарат «Ботокс» вводится в мышцы-мишени в области проекции m.frontalis, m.corrugator supercilii, m.orbicularis oculi, m.procerus, m.nasalis, m.depressor anguli oris, platisma, m.mentalis.
Отличительной особенностью предлагаемого метода является использование уменьшенных дозировок препарата (до 50 ЕД на одну процедуру) в зависимости от пола, возраста пациента и количества проведенных курсов лечения. Предлагаемый подход позволяет значительно уменьшить частоту и выраженность побочных явлений и осложнений, а также свести к минимуму риск образования антител.
Положительные результаты предлагаемого метода были подтверждены профилографическими, эмпидансметрическими (себо и корнеометрия) и электромиографическими исследованиями.
Предлагаемый метод защищен патентом на изобретение «Способ устранения морщин с помощью препаратов токсина ботулизма» № 2123837 с приоритетом от 27.05.1998 г. (г. Москва).

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА
Показания:
наличие мимических морщин в области лба, межбровной и параорбитальной зонах, спинки носа, подбородка, горизонтальные и вертикальные морщины шеи, углов рта, области декольте.
Абсолютные противопоказания:
-нервно-мышечные нарушения (миастения, синдром Ламберта Итона и др. );
-беременность;
-лактация;
-локальный воспалительный процесс,
-гемофилия;
-повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Относительные противопоказания:
-неврологические заболевания в анамнезе;
-прием препаратов антикоагулянтов (аспирин и др. );
-соматические заболевания в стадии обострения;
-применение лекарственных препаратов, усиливающих действие ботулотоксина: антибиотиков-аминогликозидов, курареподобных мио-релаксантов, эритромицина, тетрациклина, линкомицина, полимиксина;
– не рекомендуется одномоментное введение гелей, силикона, коллагена и других контурных имплантантов с препаратом Ботокс в одни и те же анатомические зоны).
Известно, что токсин ботулизма является иммуногенным белком, способным индуцировать синтез мощных нейтрализующих антител, что в ряде случаев отрицательно влияет на результаты лечения пациентов, особенно неврологического профиля. Факторами, увеличивающими риск образования антител, являются высокие дозы препарата (более 100ЕД за одну процедуру). Доказано, что при введении токсина ботулизма типа А в дозе до 50 ЕД на процедуру, образование антител практически не обнаруживается.

Инъекции препарата по эстетическим показаниям проводятся только врачебным персоналом (дерматологами, дерматокосметологами, пластическими хирургами), прошедшим специальное обучение, имеющим опыт работы и соответствующее разрешение. Учреждение, где проводятся инъекции ботулотоксина, должно иметь в обязательном порядке лицензию на медицинскую деятельность.
Помещение, в котором проводится процедура, должно отвечать санитарно-гигиеническим требованиям, предъявляемым к процедурным кабинетам.

Классификация возрастных изменений мягких тканей лица по классам.

На основе предложенной нами классификации возрастных изменений тканей лица по классам мы предлагаем алгоритмическую модель оптимального сочетания современных методик для получения выраженного эстетического эффекта и сохранения его на длительный срок.

Алгоритм коррекции возрастных изменений тканей лица с использованием токсина ботулизма типа А.

Применение комбинированных методов коррекции требует соблюдение определенной последовательности:
– инъекционные импланты вводят через 3-4 недели после дермабразии и пластических операций;
– препараты токсина ботулизма вводят за 10-14 дней до лазерной дермабразии и спустя 3-4 недели после пластических операций;
– не рекомендуется сочетать введение инъекционных имплантов и препаратов токсина ботулизма одномоментно в одни и те же области.

Сглаживание межбровных морщин (до и после).

В процессе формирования межбровных морщин участвуют m.corugator supercilii и m.procerus. Единственной функцией этих мышц является сдвигание бровей для выражения эмоций. Большинство из них негативные — гнев и беспокойство. Многие люди «хмурятся», стараясь, сосредоточиться.

Сглаживание горизонтальных морщин в области лба (до и после).

Раннее появление поперечных морщин связано с анатомическими особенностями лобной мышцы, которая является составной частью m. epicranium. Верхние волокна ее вертикально переходят в апоневроз сухожильного шлема. От фасции, покрывающей лобную мышцу, отходят многочисленные соединительные пучки, вплетающиеся в кожу. Для сглаживания лобных морщин пациента просят поднять брови и на максимуме амплитуды отмечают точки с наиболее выраженной мимической активностью. При проведении процедуры следует учитывать возраст пациента, класс морщин, поскольку при выраженных инволюционных изменениях и больших избытках кожи на лбу, риск опущения бровей значительно увеличивается.

Сглаживание морщин в периорбитальной области (обл. вокруг глаз) ( до и после)

Морщины, расходящиеся радиально вокруг глаз, так называемые «гусиные лапки», возникают в результате активности круговой мышцы глаза.
Для уменьшения количества морщин в области «гусиных лапок» производят несколько инъекций (обычно 2-4 с каждой стороны) в область проекции m.orbicularis oculi на расстоянии не менее чем 1 см от наружного угла глаза, а также в область латеральной части нижнего века в местах максимальной мышечной активности. Препарат в область «гусиных лапок» не вводят очень низко, так как возможно нарушение симметричности углов рта и носогубной складки в следствии диффузии препарата в область m.zygomaticus major.

Сглаживание морщин в области спинки носа (до и после)
При наличии выраженных морщин в области спинки носа препарат вводят непосредственно в m. nasalis с каждой стороны.

Сглаживание морщин в нижней части лица и шеи (до и после).
В нижней части лица и шеи возможно применение ботулотоксина в следующих областях Крылья носа
Препарат вводят непосредственно в крыльную часть m.nasalis с каждой стороны (возможные осложнения: нарушение артикуляции, ассиметрия углов рта, онемение верхней губы);

Верхняя губа
Инъекции проводят вдоль красной каймы верхней губы внутрикожно непосредственно в морщины, отступя от края на 2 мм. Количество точек введения — от 4 до 6 (возможные осложнения: нарушение артикуляции, онемение верхней губы);

Углы рта
Препарат вводят подкожно, с каждой стороны, в m.depressor anguli oris (возможные осложнения: нарушение артикуляции, ассиметрия углов рта, онемение нижней губы);

Подбородок
Препарат вводят подкожно, непосредственно в m.mentalis (возможные осложнения: онемение нижней губы).

Шея
Для устранения вертикальных складок, образующихся в результате натяжения ножек m. platismus, препарат вводят подкожно. Количество точек от 4 до 8; Для коррекции горизонтальных морщин препарат вводят внутрикожно непосредственно над морщиной с интервалом 1,5- 2 см (возможные осложнения: дисфагия);

Область декольте
Введение препарата проводят внутрикожно по ходу горизонтальных морщин.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА
Нами применялся препарат токсина ботулизма типа А (в лекарственной форме «ВОТОХ») для устранения гиперкинетических морщин практикуется с июня 1997 года. Наш клинический опыт позволил отработать оптимальные дозировки, оценить эстетический эффект метода и проследить за отдаленными результатами. Общее число пациентов составило 700 человек.
Основной принцип применения препарата «Ботокс» для коррекции мимических морщин заключается в использовании меньшей дозы для получения оптимального эффекта. Рекомендованы дозы препарата с учетом возраста, пола пациентов и области введения. Эстетический эффект проявлялся в разглаживании мимических и статических морщин различной степени выраженности. Результаты коррекции представлены на графике №1.

Средние показатели эффективности 1 курса лечения токсином ботулизма типа А (в%)
График №1

Отличные результаты при поверхностных мимических морщинах I А и Б классов были получены у 91,1% пациентов, при II А и Б – у 68,7% и у 67,8% случаев соответственно, для морщин III А класса – у 56,0% пациентов. Результативность данных по критерию «хороший» для морщин I А и Б классов зафиксирована в 81,0% случаев, для морщин II А и Б – у 27,4% и в 26,9% случаев соответственно, для морщин III А класса – в 24,9%. Удовлетворительная степень результатов отмечена в 23,0% случаев для морщин I А и Б классов, для морщин II А, Б и III А классов показатели составили 12,6%, 3,6% и 9,7% соответственно. Установлена зависимость между длительностью эффекта и количеством проведенных процедур. В среднем, продолжительность эффекта увеличивается на 2 — 3 недели после каждого проведенного сеанса лечения до 7-8 курса и затем наблюдается тенденция к сокращению его длительности на 3-4 недели после 8-9 курса.
Таблица 7
Зависимость длительности эффекта от количества проведенных курсов

Частота осложнений ботулинотерапии не превышала 3%. Аллергические реакции не наблюдались. Анализ осложнения представлен в Таблице.
Таблица
Осложнения при применении ботулотоксина.

Пациентам с осложнениями назначали антигистаминные препараты, физиотерапевтические процедуры, антибиотики цефалоспоринового ряда, ингибиторы холинэстеразы, витамины группы В. Все осложнения носили временный характер и полностью купировались в течение 1,5 — 3 месяцев.
Побочные явления составили 9.45% от общего числа пациентов и не требовали дополнительного лечения, так как купировались самостоятельно в течение 2 — 7 суток (Таблица).
Таблица
Побочные явления при применении ботулотоксина.

1. Отсутствие эффекта наблюдалось у 2 пациентов, что связано, по всей видимости, с индивидуальными особенностями организма.
   Результаты коррекции препаратом «Ботокс» были подтверждены профилографическими исследованиями при изучении поверхности рельефа кожи (профилограф-профилометр модель 250, Россия).
   Электромиографические исследования (нейромиограф-01- МБН, Россия) показали, что в условиях временной денервации, полностью сохраняется количество двигательных единиц мононейронного пула мимической мускулатуры и временная атония мимической мускулатуры не оказывает существенного влияния на функциональную активность мышцы в целом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Инъекции препаратов токсина ботулизма типа А являются относительно безопасным и высокоэффективным методом, временно устраняющим морщины, вызванные гиперактивностью лицевых мышц.
2. Техника выполнения процедуры достаточно проста и позволяет проводить процедуры в амбулаторных условиях без потери пациентом трудоспособности.
3. Использование ботулотоксина типа А в рекомендованных дозах позволяет получить стойкий эстетический эффект с минимальными осложнениями.
4. Временная денервация не вызывает атрофии мимической мускулатуры, двигательная активность мышц полностью восстанавливается в сроки от 6 месяцев до 1 года.
5. Воздействуя на этиологический компонент патогенеза мимических и старческих морщин, ботулотоксин может с успехом применяться в качестве не только лечебного, но и профилактического метода косметологической коррекции.
6. Сочетание инъекций токсина ботулизма с контурной пластикой, различными видами дермабразии, пластическими операциями эстетического профиля позволяет получить выраженные и стойкие результаты коррекции.